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Gefäßchirurgie, vasculäre und endovasculäre Chirurgie

Diagnostik, Therapie und Nachsorge der verengenden und erweiternden Erkrankungen der Gefäße sind zentrale Arbeitsgebiete unserer Abteilung. Wir gewährleisten eine 24h-Versorgung der akuten Gefäßerkrankungen, um die oft lebensbedrohlichen Folgen nach Platzen eines Gefäßes, den Schlaganfall oder die Amputation eines Beines zu verhindern. Wir bieten das gesamte Spektrum der offen-chirurgischen und minimal-invasiven Behandlungsmethoden auf höchstem Niveau. Neben der Behandlung der sog. „Schaufensterkrankheit“ und des Diabetischen Fußes beschäftigen wir uns besonders mit der Behebung der Verengungen der Halsschlagader (Carotisstenose). Ein besonderer Fokus liegt auf der Behandlung der Erweiterungen der Hauptschlagader(Aortenaneurysmen).

Krankheitsbilder & Therapien

Halsschlagaderverengung (Karotisstenose)

Die Halsschlagaderverengung, auch Karotisstenose genannt, ist in der Bundesrepublik für jährlich 40.000 Schlaganfälle verantwortlich. Unter einem Schlaganfall versteht man eine plötzlich einsetzende Durchblutungsstörung des Gehirns.

Ursachen und Symptome
Die gefährlichen Einengungen in einer oder beiden Halsschlagadern entstehen in den meisten Fällen durch Gefäßverkalkungen, die sogenannte Arteriosklerose. Die Ablagerungen blockieren den Blutfluss, die Wände der Arterien werden rauh und instabil, sodass sich Gerinnsel darauf absetzen können. Verursacht wird die Erkrankung durch Rauchen, erhöhten Blutdruck, Fettstoffwechselstörungen und Diabetes. Mit zunehmendem Alter spielen diese Faktoren eine immer größere Rolle.

Zu Beginn bleiben die Engstellen in den Arterien oft unbemerkt. Kurzfristige Sehstörungen, Sprachstörungen oder Lähmungen der Arme und Beine können erste Alarmzeichen sein. Im schlimmsten Fall jedoch kommt es durch den Verschluss der Halsschlagader oder durch den Abstrom von Blutgerinnseln ins Gehirn zur Ausbildung eines Schlaganfalles.

Untersuchung
Mit Hilfe der farbcodierten Duplexsonographie lassen sich Verengungen oder gar ein Verschluss der Arterien schnell und sicher diagnostizieren. Dies ist eine völlig ungefährliche Untersuchung, die beliebig oft wiederholt werden kann. Zusätzliche Untersuchungen wie Computer- oder Kernspintomografien zeigen auf, ob bereits Veränderungen im Gehirn stattgefunden haben. Eine Angiographie (direkte Darstellung der Halsschlagader) ist nur in Ausnahmefällen notwendig.

Risikopatienten, d.h. Patienten die bereits eine Verengung der Herzkranzgefäße aufweisen oder an einer Schaufensterkrankheit leiden, sollten regelmäßig an den Halsschlagadern kontrolliert werden.

Behandlung
Je nach Einengungsgrad kann die Therapie folgendermaßen aussehen:
Bei gering ausgeprägten Karotisstenosen ohne neurologische Symptome ist die konservative Therapie das Vorgehen der Wahl. Thrombozytenfunktionshemmer wie z.B. Aspirin sollten regelmäßig und dauerhaft eingenommen werden, da sie durch die Blutverdünnung einer Gerinnselbildung vorbeugen.  Außerdem ist die medikamentöse Behandlung des Bluthochdruckes, des Diabetes mellitus und der Hypercholesterinämie notwendig. Am wichtigsten aber ist es, dass der Patient seinen Lebensstil ändert, auf das Rauchen verzichtet und Gewicht reduziert. In manchen Fällen lässt sich so eine weitere Verengung verhindern.

Beträgt die Enge der Halsschlagader über 70 Prozent (hochgradig) oder treten neurologische Störungen auf, ist ein invasives Vorgehen notwendig.

Die offene Operation ist heute nach wie vor der Standeingriff, der am sichersten und besten erprobt ist. Ob die Operation (kleiner Schnitt am Hals und Ausschälen der Engstelle) in Vollnarkose oder in örtlicher Betäubung durchgeführt wird, hängt vom Patienten ab.

Als Alternative zur Operation hat sich in den letzten Jahren die Aufdehnung der Karotisstenose durch Ballonkatheter und Stent etabliert. Auch in besonderen Situationen wie z.B. der Rezidivstenose oder bei der Bestrahlung am Hals kommt dies gerne zum Einsatz. Wir entscheiden bei jedem Patienten individuell und in enger Absprache mit den Kollegen der Neurologie, welches Verfahren für den Patienten am sichersten ist.

Schaufensterkrankheit - Periphere arterielle Verschlusskrankheit

Unter der Schaufensterkrankheit, auch als periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) bekannt, versteht man eine Durchblutungsstörung der Beine.

Ursachen und Symptome
Die Schaufensterkrankheit wird durch eine Verkalkung der Beinarterien (Atherosklerose) verursacht. Risikofaktoren, die zu den Ablagerungen in den Gefäßen führen, sind u.a. das Rauchen, die Zuckerkrankheit,  Bluthochdruck und erhöhte Blutfette. Durch diese Ablagerungen wird ein Blutgefäß eingeengt oder sogar verschlossen. Sauerstoff und wichtige Nährstoffe erreichen nicht mehr in ausreichender Menge die Muskulatur, Schmerzen treten auf.

Die Beschwerden sind je nach Ausprägung und Ort der Einengung des Gefäßes unterschiedlich.

  • Schmerzen beim Gehen, die nach ein paar Minuten des Ausruhens wieder verschwinden, sind die Frühzeichen der arteriellen Verschlußkrankheit. Sie werden typischerweise als Schaufensterkrankheit bezeichnet, weil der Patient aufgrund der Schmerzen und Muskelverhärtungen eine Geh-Pause einlegen muss, wie beispielsweise beim Schaufensterbummeln.
  • Ruheschmerzen treten auf, wenn die Erkrankung weiter fortschreitet und meist mehrere Beinregionen (Oberschenkel und Unterschenkel ect.) betroffen sind. Die Patienten wachen oft nachts auf und müssen das Bein zur Linderung der Beschwerden heraushängen lassen.
  • Treten Geschwüre (Ulcera) auf, die nicht mehr abheilen und kommt es zu Gewebeuntergängen (z.B. schwarze Nekrosen, schwarze Zehen), ist das Spätstadium der Erkrankung erreicht.

Untersuchung
Zur nicht-invasiven Basisuntersuchung gehört neben der Erhebung der Krankheitsgeschichte folgendes:

  • körperliche Untersuchung mit Erhebung des Pulsstatus
  • Blutdruckmessung an den Beinen (ABI-Bestimmung)
  • Messung der beschwerdefreien Gehstrecke auf dem Laufband
  • Farbcodierte Duplexsonographie der Beingefäße.

Ist eine Durchblutungsstörung der Beingefäße sehr wahrscheinlich folgen weitere Untersuchungen:

  • MR-Angiographie der Becken-Bein-Gefäße oder
  • Angiographie, d.h. Darstellung der Gefäße durch Kontrastmittel über eine Punktion in der Leiste.
  • Ggf. CT-Angiographie der Abdomen- Becken-Bein-Gefäße zur Zusatzinformation

Behandlung
Je nach Schwere der Erkrankung ergeben sich verschiedene Möglichkeiten der Therapie. Hat der Patient gehstreckenabhängige Schmerzen wird zunächst versucht, die Wegstrecke durch standardisiertes Gehtraining zu verlängern. Gleichzeitig sollte der Patient seine Risikofaktoren minimieren (u.a. Einstellung des Rauchens) und dauerhaft Medikamente zur Blutverdünnung einnehmen (z.B. ASS 100 oder Plavix). Sind die Gefäße schon zu stark verkalkt oder verschlossen, hilft häufig nur noch die Operation (Ausschälung, Bypass) oder die Aufdehnung durch Ballonkatheter (interventionelle Therapie), um die Durchblutung und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. In unserer Abteilung werden auch Kombinationseingriffe (Operation und Ballondilatation mit ggf. Stentimplantation) mit einem modernen Durchleuchtungsbogen angeboten. Damit werden dem Patienten Mehrfacheingriffe und wiederholte Narkosen erspart.

Diabetisches Fußsyndrom

Das diabetische Fußsyndrom ist eine Komplikation des Diabetes mellitus. Durch diese Erkrankung werden jährlich in Deutschland etwa 40 000 Amputationen verursacht.

Ursache und Symptome
Hoher Blutzucker löst Veränderungen an den Nerven (Neurophathie) und den Gefäßen (Makroangiopathie) aus. Dies schränkt die Beweglichkeit der Fußgelenke ein, führt zur Krallenbildung der Zehen und schwächt die Abwehrkräfte. Nicht selten kommt es im weiteren Verlauf zur Zerstörung von Knochen und Gelenken und damit zur Ausbildung des sogenannten Charcotfuß (Schauckelfuß).

Die Füße der Diabetiker sind trocken, rissig und leicht verletzlich. Gleichzeitig sind sie aufgrund einer gesteigerten Hautdurchblutung rosig, warm und häufig geschwollen. Durch die Polyneuropathie werden Schmerz und Druck durch zu enge Schuhe und Temperaturunterschiede nicht mehr wahrgenommen. Verletzungen bleiben deshalb unbemerkt und werden oft erst zu spät behandelt. Durch die höhere Anfälligkeit für Infekte entzünden sich kleine Wunden schneller als sonst, besonders wenn zusätzlich Durchblutungsstörungen vorhanden sind.

Untersuchung
Nach Erhebung der Krankengeschichte werden die Füße und das Schuhwerk des Patienten untersucht. Trockenheit, Hornhautschwielen, Rhagaden, Ödeme, Überwärmung, Fuß– und Nagelpilz sowie Verletzungen und Infektzeichen werden überprüft. Der Blutdruck an den Füßen wird gemessen und die Beingefäße mit dem Ultraschall untersucht. U.a. bei Durchblutungsstörung wird zusätzlich eine weitere Diagnostik in Form einer Angiographie bzw. eine MR-Angiographie durchgeführt.

Behandlung
Hauptziel der Behandlung ist es, Amputationen verhindern. Nach der Nationalen Versorgungsleitlinie steht bei der Behandlung des diabetischen Fußes die Verbesserung der Diabeteseinstellung und die Behandlung weiterer internistischer Erkrankungen im Vordergrund. Vorhandene Wunden werden gereinigt und mit modernen Wundauflagen (feuchte Wundversorgung) versorgt. Bei tiefen, eitrigen Wunden ist ein (chirurgisches) Debridement in Kombination mit einer antibiotischen Therapie notwendig. Eine konsequente Druckentlastung des geschädigten Fußes ist die wichtigste Voraussetzung für die Abheilung. Hierzu ist auch eine entsprechende Schuhversorgung notwendig.   

Im fortgeschritten Stadium und bei gleichzeitig vorliegenden Durchblutungsstörungen ist eine Operation oftmals nicht mehr zu vermeiden. Infiziertes und abgestorbenes Gewebe muss entfernt werden, gleichzeitig ist es notwendig, die Durchblutungssituation durch Aufdehnung (Ballon oder Stent) oder Bypasschirurgie zu verbessern. Nur in Ausnahmefällen ist bei rechtzeitiger Behandlung eine Major- (Unter-oder Oberschenkel) Amputation notwendig.

Vorbeugung hat entscheidende Bedeutung! Deshalb sollte jeder Diabetiker seine Füße regelmäßig auf Verletzungen kontrollieren und bereits frühzeitig eine intensive Fußpflege betreiben.

Weitere Informationen erhalten Sie auch hier.

Krampfadern

Krampfadern (Varizen) sind geschlängelte, erweiterte und in ihrer Funktion gestörte Venen des oberflächlichen Systems. Durch diese Funktionsstörung staut sich das Blut in den Beinen.

Ursachen und Symptome
Die wesentliche Ursache ist die ererbte Bindegewebsschwäche mit Schwächung der Venenwand und der Venenklappen. Durch die schließunfähigen Venenklappen kommt es zum Rückfluß des Blutes in die Beinvenen. Durch entsteht eine vermehrte Blutfülle im unteren Abschnitt des Beines. Vor allem Frauen sind betroffen, weil ihr Bindegewebe dehnbarer ist. Übergewicht, langes Stehen oder Sitzen, Schwangerschaft und Bewegungsarmut fördern das Auftreten von Krampfadern.

Durch den ständigen venösen Rückstrom kommt es zur Beinschwellung und damit verbunden zum Schwere- und Spannungsgefühl der Beine. Muskelkrämpfe machen sich bemerkbar. Besonders stark sind diese Beschwerden im Sommer ausgebildet. Nach und nach werden die vergrößerten Venen sichtbar und mehr als ein kosmetisches Problem. Krampfadern neigen zu Entzündungen (Thrombophlebitis), die sehr schmerzhaft und langwierig sein können. Innerhalb von Jahren kann es zu Hautverfärbungen an den Unterschenkeln bis hin zum sog. „offenen Bein“ (Ulcus cruris) kommen. Durch frühzeitige Diagnose und Therapie der Varikosis werden Spätfolgen verhindert.

Untersuchung
Standard ist heute die Untersuchung der Venen mit der Farbduplexsonographie – einer speziellen Ultraschalluntersuchung. Nur bei Rezidiven kommt eine Untersuchung mit Röntgenkontrastmittel (Phlebografie) zur Anwendung.

Behandlung
In Limburg wird neben der klassischen Krampfaderoperation (sogenanntes Stripping) auch das endovenöse Verfahren durch Radiofrequenz  angeboten.

Beim sogenannten Stripping wird die kranke Vene über einen Leisten- oder Kniekehlen-Schnitt an der tiefen Vene abgesetzt und nach unten mit einer Sonde herausgezogen. Zusätzlich werden über kleine Schnitte am Unterschenkel die Seitenäste entfernt (Miniphlebektomie).

Bei der Radiofrequenztherapie wird die Stammvene am Unterschenkel punktiert und eine Sonde endovenös eingebracht. Durch Hitze an der Sondenspitze (Radiowellenenergie) wird im Rückzugsverfahren die Vene verschlossen. Sie wird nicht entfernt. Auch hier werden im Anschluss die kleinen Seitenäste durch kleinste Schnitte (Mini-Incisionen) separat entfernt, wie bei der klassischen Operation.

Welche Therapieform angewendet wird, hängt vom Ausmaß der Erkrankung und den betroffenen Gefäßabschnitten ab. Wichtig ist die exakte Diagnostik. In vielen Fällen müssen die verschiedenen Therapieverfahren auch miteinander kombiniert werden. Das Strippingverfahren ist am St. Vincenz die Standardmethode.

Bei allen Verfahren ist die Kompressionsstherapie durch Kompressionsstrümpfe eine zusätzliche unterstützende Maßnahme.

Bauchaortenaneurysma

Das Bauchaortenaneurysma ist eine krankhafte Erweiterung der Hauptschlagader im Bauchraum. Die größte Gefahr besteht darin, dass das Aneurysma plötzlich platzt und es zur inneren Verblutung kommt.

Ursachen und Symptome
Die meisten Aneurysmen werden durch die Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) hervorgerufen. Fünf von hundert Männern über 65 haben eine krankhafte Erweiterung der Hauptschlagader, die unbedingt überwacht werden sollte. Eine operative Behandlung ist notwendig, wenn das Aneurysma eine bestimmte Größe erreicht hat. Aktive und frühere Raucher sind besonders gefährdet. Aber auch Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen spielen eine erhebliche Rolle. Gibt es in der Familie bereits Patienten mit einem Aneurysma ist die Wahrscheinlichkeit, daran zu erkranken, besonders hoch. Deshalb sollten sowohl Männer als auch Frauen mit erblicher Veranlagung ab 50 Jahren untersucht werden.

Das Gefährlichste am Bauchaortenaneurysma ist, dass es vom Patienten meistens nicht bemerkt wird. Lediglich bei schlanken Patienten kann man das Aneurysma manchmal als pulsierende Schwellung durch die Bauchdecke tasten. Erst wenn das Gefäß platzt, treten starke Bauchschmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken auf. Nicht selten wird es dabei als Nierenkolik oder Bandscheibenproblematik fehlgedeutet. Durch die innere Blutung kommt es zu einer lebensbedrohlichen Situation, die in über 80 Prozent der Fälle tödlich endet.

Vorsorge / Prävention durch Screening
Beim Screening wird der Bauch abgetastet und eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Diese Untersuchung ist schmerzlos und strahlenfrei und kann in vielen Ambulanzen und Praxen durchgeführt werden.

Ab einem Aneurysmadurchmesser von 5 Centimetern steigt die Gefahr des Platzens durch einen Gefäßwandeinriss deutlich an. Durch rechtzeitiges Screening lässt sich dies verhindern! Weitere Untersuchungen wie die Computertomographie erlauben es dann, das Aneurysma unabhängig abzubilden und das weitere Vorgehen festzulegen.

Behandlung
Kleine Aneurysmen (bei Männern unter 5cm, bei Frauen unter 4,5 cm) sollten in regelmäßigen Abständen mit Ultraschall überwacht werden. Außerdem sollten Risikofaktoren (Rauchen, Bluthochdruck) so eingestellt werden, dass eine weitere Aufdehnung des Gefäßes verhindert wird. Erreicht das Gefäß trotzdem einen kritischen Durchmesser oder treten Beschwerden auf, sollte nach Durchführung einer CT-Untersuchung die Aorta behandelt werden. Hierzu gibt es zwei verschiedene Verfahren:

  • bei der offenen Operation erfolgt die Eröffnung des Bauches und der Ersatz der erweiterten Bauchschlagader durch eine Kunstoffprothese. Dieses Verfahren wird seit Jahren durchgeführt und ist in der Hand des erfahrenen Chirurgen eine sichere Operationsmethode. Es ist jedoch u.a. für den cardialen Hochrisikopatienten belastend.
  • bei der endovasculären Operation wird das Aneurysma über 2 kleine Leistenschnitte von innen durch eine Stent-Prothese ausgeschaltet. Dieser Eingriff ist schonender, weil die Bauchhöhle nicht eröffnet wird und die Aorta nicht abgeklemmt werden muss. Nachteilig ist eine regelmäßige, lebenslange Kontrolle meist durch ein CT.
  • Die endovasculäre Operation eignet sich jedoch nur in bestimmten Fällen. Welches Verfahren zum Einsatz kommt muss im Einzelfall nach individueller Beratung entschieden werden.

Thrombosen

Die Thrombose bezeichnet den  Verschluss eines Blutgefäßes durch ein Blutgerinnsel; dies kann in einer Arterie oder eine Vene auftreten. Im Allgemeinen bezieht sich das Krankheitsbild der „Thrombose“ auf die Venen, wobei am häufigsten die tiefen Venen der Beine und die Beckenvenen betroffen sind. Hierdurch wird der Rückstrom des Blutes aus den betroffenen Gebieten behindert, es entsteht eine Stauung. Nicht immer treten die typischen Symptome Schmerz, Schwellung und bläuliche Verfärbung des betroffenen Beines auf. Die akute Gefahr der Thrombose ist die Lungenembolie, bei der Gerinnsel mit dem Blutstrom bis in die Lungengefäße schwimmen und diese verstopfen können. Das verursacht Luftnot und Brustschmerzen und kann sich durch die Belastung des Herzens zu einem lebensbedrohlichen Krankheitsbild entwickeln – gelegentlich das erste Zeichen einer Thrombose. Immer muss nach der Ursache einer Thrombose gesucht werden, da sie oft Anzeichen einer anderen Erkrankung sein kann.

Diagnostik

Bei der klinischen Untersuchung durch den Arzt wird anhand sogenannter Scores die Wahrscheinlichkeit einer Thrombose bestimmt. Im Bedarfsfall werden in einer anschließenden Blutprobe Parameter (D-Dimere) bestimmt, die bei unauffälligem Ergebnis eine Thrombose mit hoher Sicherheit ausschließen. Bei auffälligem klinischen und Laborbefund muss ein bildgebendes Untersuchungsverfahren eingesetzt werden, wobei die farbcodierte Duplex-Sonografie das Mittel der Wahl ist. Hiermit kann der Arzt genau erkennen, ob eine Thrombose vorhanden ist und welche Ausdehnung sie hat. In unklaren Fällen kann eine Röntgenuntersuchung mit Injektion eines Kontrastmittels zur Diagnosesicherung erforderlich sein.

Behandlungsangebote

Die wichtigste Therapiemaßnahme ist die sofortige Gabe eines gerinnungshemmenden Mittels. Diese stehen sowohl als Injektion, seit wenigen Jahren aber auch als sofort wirksame Tablette zur Verfügung. Sofortige Behandlung ist notwendig, um dem Risiko einer gefährlichen Lungenembolie vorzubeugen. Die Kompressionstherapie wird in der Akutphase wegen des vergrößerten Beinumfangs meist als spezieller Verband, nach Abschwellen als angepasster Strumpf angewendet. Sie hat in erster Linie die Aufgabe, durch die Beschleunigung des Blutflusses die Ausbildung von Umgehungskreisläufen zu unterstützen. So trägt sie dazu bei, die Spätkomplikation eines venösen Geschwüres (Ulcus) zu vermeiden.
Operative Verfahren kommen nur bei Thrombosen in besonderen Gefäßregionen in Betracht; die Entscheidung zu einem solchen Eingriff wird im Einzelfall mit dem Patienten gemeinsam getroffen.

Weiterbehandlung/Nachsorge

Häufig kann eine Thrombose ambulant behandelt werden, bei ausgedehntem Befall mehrerer Gefäßabschnitte oder auch bei einer Lungenembolie ist die stationäre Aufnahme erforderlich. In dieser Zeit können ggf. weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um die Ursache zu finden oder andere ernste Erkrankungen auszuschließen. Regelmäßige Ultraschalluntersuchungen zur Beurteilung der Entwicklung der Thrombose sind sinnvoll, daher werden Termine zur Nachsorge und Kontrolle in unserer Gefäßsprechstunde koordiniert.